제임스 리즌의 불안전한 행동 4가지 분류 및 건설현장 맞춤형 안전대책(4M·3E)

 

💡 AI 요약 (Q&A)

Q. 건설현장 인적 오류(Human Error)는 근로자 개인만의 과실인가요? > A. 그렇지 않습니다. 제임스 리즌(James Reason)의 이론에 따르면 불안전한 행동은 의도성과 규칙 준수 여부에 따라 4가지(슬립, 랩스, 착오, 위반)로 구분되며, 이는 근로자 개인의 주의 부족을 넘어 조직적 방어막의 결함에서 비롯됩니다. 따라서 4M 및 3E 관점의 시공·기술적 예방대책 수립이 필수적입니다.

1. 제임스 리즌(James Reason)의 인적 오류 이론 개요

제임스 리즌 교수는 재해 발생 원인을 단순히 개인의 주의 의무 위반으로 귀결시키지 않고, 행위자의 의도성(Intention)과 규칙 준수 여부를 기준으로 불안전한 행동을 체계적으로 분류하였습니다.

유명한 스위스 치즈 모델(Swiss Cheese Model)에 기반한 이 접근법은, 현장의 최종 작업자가 저지르는 인적 오류 뒤에는 조직·기술·환경적 결함(시스템의 구멍)이 사전 배치되어 있음을 강조합니다.

2. 불안전한 행동 4가지 유형 분석 및 현장 사례

불안전한 행동은 실행 의도 유무에 따라 비의도적 행동과 의도적 행동으로 대별됩니다.

구분	오류 유형	메커니즘 및 정의	건설현장 실무 사례
비의도적 행동 (Unintended)	슬립 (Slip)	올바른 계획을 수립했으나 주의력 저하로 실행 단계에서 발생하는 단순 실수	크레인 조종 중 피로 누적으로 조작 레버를 잘못 건드려 인접 가설재를 타격하는 행위
	랩스 (Lapses)	기억의 일시적 부재(망각)로 인해 필수 작업 절차를 누락하는 행위	고소작업대 탑승 후 작업에 집중한 나머지 안전대 체결 절차를 순간적으로 잊는 행위
의도적 행동 (Intended)	착오 (Mistake)	상황 판단 오인 및 지식 부족으로 초기 계획 수립 자체가 잘못된 경우	옥탑층 슬래브 구조 계산 오류로 인해 허용 지지력이 부족한 가설 동바리를 동선에 배치하는 행위
	위반 (Violation)	안전 수칙 및 법적 기준을 알면서도 의도적으로 준수하지 않는 행위	작업 시간 단축을 위해 둥근톱 등 회전기계의 방호장치(안전 덮개)를 임의 해체 후 작업하는 행위

3. 원인별 맞춤형 재해예방 대책 (4M 및 3E 관점)

동일한 인적 오류라 하더라도 원인 유형에 따른 차별화된 안전 제어대책(Engineering, Education, Enforcement)이 적용되어야 합니다.

① 기술적 대책 (Engineering) - 슬립(Slip) & 랩스(Lapses) 방지

• 풀 프루프(Fool Proof) 시스템 구축: 작업자의 오조작이 발생하더라도 장비 작동을 자동 차단하는 인터록(Interlock) 및 리밋 스위치 반영
• 페일 세이프(Fail Safe) 적용: 부품 결함이나 작업자 착오 시 구조물이 안전 방향으로 작동하도록 이중 안전장치 설계

② 교육적 대책 (Education) - 착오(Mistake) 방지

• 표준작업절차서(SOP) 구체화: 도면 및 시방서 표준화, 작업 전 위험성평가 결과를 바탕으로 한 TBM(Tool Box Meeting) 활성화
• 직무·안전교육 강화: 신규 타설 및 해체 공종 투입 전 작업자에 대한 맞춤형 안전보건 교육 이행

③ 관리적 대책 (Enforcement) - 위반(Violation) 방지

• 안전작업허가제(PTW) 엄격 적용: 고위험 작업(밀폐공간, 양중작업 등) 사전 허가 및 스마트 AI Cctv 모니터링 체계 도입
• LOTO(Lock-Out, Tag-Out) 정착: 정비 및 점검 작업 시 전원 차단 표지판 설치 및 잠금장치 의무화

4. 종합 제언

제임스 리즌의 인적 오류 모델은 근로자 개인에 대한 비난을 지양하고, 시스템적 방어벽의 결함을 보완하는 데 목적이 있습니다. 건설 현장에서 재해가 발생할 경우 현장 근로자의 과실에만 책임을 묻기보다, 4M(Man, Machine, Media, Method) 요인을 다각도로 분석하여 실질적인 저감 대책을 마련해야 합니다.

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